Ρήξη ΠΧΣ: είναι η αρχή του τέλους για το γόνατο;

Η ρήξη του προσθίου χιαστού συνδέσμου (ΠΧΣ) αποτελεί έναν από τους σοβαρότερους τραυματισμούς στον αθλούμενο πληθυσμό εδώ και πολλές δεκαετίες.
Παρατηρείται συνηθέστερα σε γυναίκες (2-8 φορές συχνότερα) και σε αθλητές ποδοσφαίρου, μπάσκετ, χάντμπολ, βόλλεϋ και χόκεϋ, ενώ μπορεί να συμβεί επίσης και σε τροχαία ατυχήματα. Παλαιότερα σήμαινε το τέλος της καριέρας του αθλητή, τις τελευταίες, όμως, 3 δεκαετίες η χειρουργική του αποκατάσταση έχει βοηθήσει στην πλήρη επάνοδο στις αθλητικές δραστηριότητες.

Ανατομία
Η άρθρωση του γόνατος αποτελεί ακόμα και σήμερα πεδίο έρευνας και μελέτης, σχετικά με την πολυπλοκότητά της. Αποτελείται από οστά (μηριαίο, κνήμη, επιγονατίδα), συνδέσμους (ταινίες συνδετικού ιστού που συγκρατούν τα οστά μεταξύ τους), μυς και τένοντες που συνεργάζονται μεταξύ τους και προσφέρουν εξαιρετικές λειτουργίες και σταθερότητα στην άρθρωση. Από τους συνδέσμους, ο σπουδαιότερος είναι ο Πρόσθιος Χιαστός Συνδεσμος (ΠΧΣ στην ελληνική και ACL στη διεθνή βιβλιογραφία). Αποτελεί τον κεντρικό σύνδεσμο της άρθρωσης και παίζει σημαντικότατο ρόλο, τόσο στην προσθιοπίσθια, όσο και στη στροφική σταθερότητα του γόνατος.

 

                                                                  


Διάγνωση
Το ιστορικό του τραυματισμού θέτει εξαρχής την υποψία της ρήξης του προσθίου χιαστού συνδέσμου. Συνήθως πρόκειται για αθλητή, ο οποίος υπέστη στροφική κάκωση κατά τη διάρκεια της άθλησης (επόμενη εικόνα), συνήθως χωρίς επαφή με αντίπαλο. Μετά την κάκωση ο αθλητής δεν είναι ικανός να συνεχίσει την αθλητική του δραστηριότητα. Η ρήξη του ΠΧΣ μπορεί να συμβεί επίσης κατά την πτώση σε σκάλα, στο σκι, ή σαν αποτέλεσμα τροχαίου ατυχήματος.

 

                                                                                    


Κλινικά συνήθως το γόνατο πρήζεται γρήγορα μετά τον τραυματισμό και ο ασθενής έμφανίζει δυσχέρεια στη βάδιση. Ο έμπειρος Ορθοπαιδικός θα θέσει την οριστική διάγνωση με τη βοήθεια ειδικών κλινικών δοκιμασιών (Lachman, Pivot, πρόσθιο συρταροειδές σημείο), οι οποίες συνήθως είναι αρκετές. Για επιβεβαίωση και για ανεύρεση συνυπαρχουσών κακώσεων στο τραυματισμένο γόνατο (ρήξη μηνίσκου, χόνδρινες βλάβες, οστικά οιδήματα) διενεργείται μαγνητική τομογραφία (MRI, επόμενη εικόνα).

 

                                                          

                                               

Ποιοι τρόποι θεραπείας υπάρχουν;
Α. Συντηρητική αντιμετώπιση
Η συντηρητική αντιμετώπιση με φυσικοθεραπεία και ενδυνάμωση των μυών του γόνατος απεδείχθη ανεπαρκής, όσον αφορά τη σταθερότητα του γόνατος στον αθλητή. Πιθανώς να είναι εν μέρει ικανοποιητική σε ενήλικες με χαμηλό επίπεδο δραστηριότητας. Παλαιότερα, επεμβάσεις αποκατάστασης του ΠΧΣ γίνονταν μόνο στους αθλητές. Απεδείχθη, όμως, βιβλιογραφικά με πολύ καλές μελέτες ότι η ανεπάρκεια του ΠΧΣ, ειδικά σε νεαρό πληθυσμό, προκαλεί διαταραχές στην σταθερότητα του γόνατος, με συνέπεια την πρόκληση εν συνεχεία περαιτέρω βλαβών στην άρθρωση, όπως χονδροπάθεια, ρήξη μηνίσκων και εν τέλει πρώιμη αρθρίτιδα. Χαρακτηριστικά, περιγράφεται πως η ρήξη του ΠΧΣ, εάν αφεθεί χωρίς επέμβαση, αποτελεί την αρχή του τέλους για το γόνατο. Σε ασθενείς άνω των 50 ετών με χαμηλό επίπεδο δραστηριοτήτων, αρκεί συνήθως ένα πρόγραμμα φυσικοθεραπευτικής αποκατάστασης, με προσπάθεια ενδυνάμωσης μυϊκών ομάδων του γόνατος. Η συντηρητική αντιμετώπιση δε σημαίνει καθόλου αντιμετώπιση (Conservative treatment is not NO TREATMENT")

Β. Χειρουργική αντιμετώπιση
Σε ασθενείς έως 45 ετών συνιστάται επέμβαση αποκατάστασης του ΠΧΣ, η οποία αποκαλείται "πλαστική ΠΧΣ". Απαιτεί γενική αναισθησία, ή ραχιαία αναλγησία, διαρκεί περίπου 1 ώρα και γίνεται μόνο αρθροσκοπικά, με τη βοήθεια, δηλαδή, της κάμερας μέσα από 2 τομές 3 χιλιοστών στο γόνατο.  Στη θέση του ΠΧΣ χρησιμοποιούνται  τένοντες, που παίρνουμε από το ίδιο γόνατο του τραυματία, και, μετά από κατάλληλη προετοιμασία, τοποθετούνται στη θέση του ΠΧΣ. Ως μόσχευμα για τον πρόσθιο χιαστό μπορεί να χρησιμοποιηθεί τετραπλή δέσμη τενόντων ημιτενοντώδους και ισχνού, τμήμα του επιγονατιδικού τένοντα, ή του τένοντα του τετρακεφάλου. Σε σπάνιες και πολύ ειδικές περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί συνθετικό μόσχευμα, ή μόσχευμα άλλου δότη. Η καθήλωση του μοσχεύματος στο μηρό και την κνήμη γίνεται με ειδικά υλικά και απορροφήσιμες βίδες, τα οποία προσφέρουν πολύ ισχυρή συγκράτηση του μοσχεύματος και μας επιτρέπουν ταχύτατη έναρξη της κινησιοθεραπείας. Τις παλαιότερες δεκαετίες έγιναν προσπάθειες συρραφής του ραγέντος συνδέσμου, με πολύ άσχημα αποτελέσματα, οπότε και εγκαταλείφθηκαν.

 

                                                           Σχηματική αναπαράσταση πλαστικής ΠΧΣ

 

Τις τελευταίες 2 δεκαετίες υπήρξε μεγάλη εξέλιξη στις τεχνικές της ανακατασκευής του ΠΧΣ, λόγω της πολυπλοκότητας της ανατομίας και της λειτουργίας του. Αρχικά επικράτησε η ανακατασκευή με 1 μηριαία και 1 κνημιαία σήρραγγα (μονή δέσμη-single bundle), ενώ στην πορεία χρησιμοποιήθηκαν 2πλές μηριαίες και κνημιαίες σήραγγες, με τεχνικές διπλής δέσμης (double bundle τεχνική, επόμενη εικόνα), ή και συνδυασμός στον αριθμό των σηράγγων, τεχνική "Υ", τεχνική "Δ" κλπ. Αυτό που φαίνεται να επικρατεί σήμερα και που δείχνει να πλησιάζει στην ανατομική αποκατάσταση του ΠΧΣ είναι η μονή μηριαία σήραγγα με διπλές κνημιαίες, κάτι που είναι γνωστό ως πλαστική "Δ". Η τελευταία τεχνική μάς έχει δώσει πολύ καλά αποτελέσματα και τα τελευταία χρόνια ο γράφων την προτιμά σε σχέση με άλλες τεχνικές.

 

                                         

Μετεγχειρητικά, οι ασθενείς ακολουθούν εξατομικευμένο πρόγραμμα φυσικοθεραπευτικής αποκατάστασης, το οποίο περιλαμβάνει τεχνικές επιστροφής του γόνατος σε πλήρη λειτουρότητα. Η μεγάλη μας εμπειρία στην αποκατάσταση του προσθίου χιαστού συνδέσμου έχει οδηγήσει στη συνεργασία με εξειδικευμένα φυσικοθεραπευτικά κέντρα. Έχει αποδειχθεί ότι πολύ σημαντική είναι και η  μετεγχειρητική άσκηση του ασθενούς στο χώρο του (πάντα καθοδηγούμενη) και όχι μόνο κατά την ώρα που αυτός βρίσκεται στο φυσικοθεραπευτή. Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τη μετεγχειρητική αποκατάσταση, πατήστε εδώ.

Την τελευταία 5ετία έχει δοκιμαστεί η αντιμετώπιση της ρήξης του ΠΧΣ με δυναμική συρραφή αυτού, μια τεχνική που ονομάζεται DIS (Dynamic Intraligamentary Stabilization) με το σύστημα Ligamys. Το σύστημα αυτό μας δίνει τη δυνατότητα διατήρησης του ΠΧΣ και συρραφής του υπό τάση, ελπίζοντας έτσι στην επούλωση της ρήξης και στην επάνοδο της λειτουργικότητας του συνδέσμου και του γόνατος (επόμενη εικόνα).
Πλεονεκτήματα:

  • διατήρηση του ΠΧΣ, 
  • αποφυγή λήψης τενοντίων μοσχευμάτων από τον ασθενή, άρα καθόλου νοσηρότητα από δότρια περιοχή  
  • μικρότερη διάρκεια και βαρύτητα της επέμβασης. 

Μειονεκτήματα:

  • η αναγκαία αφαίρεση των υλικών καθήλωσης 6 μήνες μετά την επέμβαση 
  • η μέτρια επουλωτική διαδικασία που ως γνωστόν υπάρχει στις ίνες του προσθίου χιαστού συνδέσμου. 

Τα διεθνή βιβλιογραφικά δεδομένα δεν είναι ακόμα επαρκή. Στα πρώτα 5 χρόνια φαίνεται να αποδίδει εξαιρετικά καλά στο 75% των περιπτώσεων, αναμένεται όμως περαιτέρω μελέτη σε βάθος 10-15 ετών,  έτσι ώστε να μπορούμε να εξάγουμε ασφαλή αποτελέσματα για την ακεραιότητα της μεθόδου.  

 

                                                             
                                                         Δυναμική συρραφή του ΠΧΣ (με το βέλος αναδεικνύονται τα υλικά καθήλωσης)

 

   
         Φυσιολογικός πρόσθιος χιαστός                          Ρήξη προσθίου χιαστού                                         Συρραφή με τη μέθοδο Ligamys

 

 

Σε ασθενείς άνω των 50-55 ετών ακολουθούμε κατά κανόνα συντηρητική αντιμετώπιση στη ρήξη του προσθίου χιαστού συνδέσμου. Είναι γενικά παραδεκτό ότι οι άνω των 50 ετών εμφανίζουν ένα πιο συντηρητικό πρόγραμμα άσκησης, που δεν απαιτεί την ακεραιότητα του προσθίου χιαστού συνδέσμου, όπως βάδιση, κολύμπι, ελαφρύ τρέξιμο, αποφεύγοντας αθλητικές δραστηριότητες, όπως ποδόσφαιρο, μπάσκετ κ.α. Σε αυτή την ηλικιακή ομάδα μετά από ένα σύντομο χρονικό διάστημα 2-3 εβδομάδων μετά την κάκωση, ακολουθούμε ένα πρόγραμμα φυσικοθεραπείας κα μυϊκής ενδυνάμωσης του γόνατος, δίνοντας στον ασθενή κατάλληλες οδηγίες για την επιτέλεση συγκεκριμένων αθλημάτων (περπάτημα, τρέξιμο, ποδήλατο, κολύμβηση) και αποφυγή άλλων δραστηριοτήτων (ποδόσφαιρο, μπάσκετ, τένις, χορό)

Συμπερασματικά, θα λέγαμε πως η ρήξη του ΠΧΣ είναι ένας από τους σοβαρότερους τραυματισμούς του γόνατος και εμφανίζεται συνήθως σε νεαρούς ενήλικες, ως αποτέλεσμα κάκωσης κατά τη διάρκεια αθλητικής δραστηριότητας. Χωρίς θεραπεία, αποτελεί πράγματι την αρχή του τέλους για το γόνατο. Οι σύγχρονες τεχνικές αντιμετώπισης μπορούν να αναστρέψουν αυτή την πορεία, ώστε ο τραυματίας να επιστρέψει στις αγαπημένες του δραστηριότητες με ένα άριστο λειτουργικό αποτέλεσμα