Ρήξη Αχιλλείου τένοντα: αίτια, πρόληψη και θεραπεία

Ο αχίλλειος τένοντας είναι ο παχύτερος και ισχυρότερος τένοντας του ανθρωπίνου σώματος. Βρίσκεται στο οπίσθιο τμήμα του ποδιού μας, πίσω και πάνω από την πτέρνα. Μέσω του τένοντα αυτού καταφύονται στην πτέρνα ο γαστροκνήμιος και ο υποκνημίδιος μυς, οι οποίοι είναι πολύ βασικοί και χρήσιμοι στη βάδιση και στο τρέξιμο. Έχει υπολογιστεί ότι κατά το τρέξιμο στον αχίλλειο τένοντα ασκούνται δυνάμεις ίσες με το 8πλάσιο του βάρους μας, ενώ σε σπριντ μπορεί να φτάσουν και το 16πλάσιο!

Ιστορικά στοιχεία-Επιδημιολογία:
Η οξεία τραυματική ρήξη του αχιλλείου τένοντα περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1575 από τον Ambroise Paré (1510-1590). Αν και σχετικά σπάνια κάκωση, τα τελευταία χρόνια εμφανίζει αύξηση, κυρίως λόγω της ενασχόλησης περισσοτέρων ατόμων με τον αθλητισμό, αλλά και λόγω της αύξησης του μέσου όρου ηλικίας του αθλούμενου πληθυσμού.  
Ο τυπικός ασθενής με ρήξη αχιλλείου τένοντα είναι άνδρας 35-45 ετών, συνήθως ερασιτέχνης αθλητής (“αθλητής του σαββατοκύριακου”), Ρήξη αχιλλείου τένονταο οποίος μάλιστα κατά τις τελευταίες 10-15 ημέρες αναφέρει ενοχλήσεις και ευαισθησία στον αχίλλειο τένοντά του κατά την άθληση. Επίσης, η ρήξη μπορεί να συμβεί στον επαγγελματία αθλητή, ως εξέλιξη χρονίας τενοντοπάθειας, λόγω της επαναλαμβανόμενης υπέρχρησης και καταπόνησης του τένοντα. Εμφανίζεται εννέα φορές συχνότερα σε άνδρες (9:1), κυρίως λόγω της συχνότερης ενασχόλησης των ανδρών με τα σπορ. Υπάρχουν μελέτες που ενοχοποιούν παραμέτρους, όπως η ομάδα αίματος (συχνότερα στην ομάδα Ο), το επάγγελμα (συχνότερα σε υπαλλήλους γραφείου με περιστασιακή ενασχόληση με τον αθλητισμό) και το αριστερό σκέλος (πιθανότατα λόγω άλματος με το αριστερό πόδι στους δεξιόχειρες).

Συμπτώματα-κλινική εικόνα
Πολύ σπάνια η ρήξη του τένοντα μπορεί να μην έχει ξεκάθαρα συμπτώματα. Συνήθως, η κλινική εικόνα είναι χαρακτηριστική και συνοδεύεται από:
• αίσθηση του τραυματία ότι κάποιος τον κλώτσησε στον τένοντα την ώρα του τραυματισμού (χωρίς αυτό να έχει συμβεί!)
• πόνο, συνήθως πολύ έντονο
• οίδημα πάνω από την πτέρνα
• αδυναμία κίνησης του άκρου ποδός προς τα κάτω
• αδυναμία βάδισης με το τραυματισμένο πόδι
• αδυναμία του τραυματία να σταθεί στις μύτες των ποδιών του.

Αίτια
Οι περισσότερες ρήξεις συμβαίνουν στα 2 με 6 εκατοστά από την κατάφυση του τένοντα στην πτέρνα. Ψηλαφητό Κενό σε ρήξη αχιλλείου τένονταΗ περιοχή αυτή διαθέτει σχετικά πτωχή αιμάτωση, γεγονός στο οποίο οφείλεται η σχετική αδυναμία του τένοντα να επουλώνει μικροτραυματισμούς και εκφυλιστικές αλλοιώσεις. Συνυπάρχουν πολλές φορές διαταραχές της ποιότητας του κολλαγόνου, στις οποίες παίζει ρόλο η κληρονομικότητα (χωρίς όμως να υπάρχει ομοφωνία μεταξύ των ερευνητών). Επί εδάφους αυτών των εκφυλίσεων των ινών του τένοντα, συμβαίνει το σχίσιμο του αχιλλείου κατά τη διάρκεια απότομης σύσπασης της γαστροκνημίας, όπως κατά τη διάρκεια άλματος, απότομης επιτάχυνσης, ή κατά την προσπάθεια αποφυγής μιας πτώσης.
Σε γενικές γραμμές οι οξείες ρήξεις διακρίνονται σε τραυματικές και μη τραυματικές ρήξεις. Στην πρώτη κατηγορία, ο συνηθέστερος μηχανισμός ρήξης του τένοντα (53%) είναι η απότομη φόρτιση του αχιλλείου, ενώ το γόνατο είναι σε έκταση, όπως συμβαίνει στο σπριντ κατά την εκκίνηση, ή κατά τη διενέργεια άλματος στο μπάσκετ ή στο βόλλεϋ. Η δύναμη σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να φτάσει έως και 16 φορές το βάρος του σώματος! Δεύτερος μηχανισμός, πιο σπάνιος, είναι η απότομη ραχιαία έταση του ποδιού, όταν πέφτει για παράδειγμα μέσα σε κάποιο άνοιγμα (17%). Τέλος, ο τρίτος μηχανισμός είναι η απότομη ραχιαία έκταση του ποδός που βρίσκεται σε ιπποποδία, κατά την πτώση από ύψος.
Στις μη τραυματικές ρήξεις του τένοντα περιλαμβάνονται ηλικιωμένοι ασθενείς με χρόνια χρήση κορτιζόνης, ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, νεφρική ανεπάρκεια, ρευματοειδή αρθρίτιδα, υπερλιπιδαιμία  και άλλες αυτάνοσες παθήσεις.

Παράγοντες κινδύνουΡήξη αχιλλείου τένοντα στη μαγνητική
• Ηλικία: δικόρυφη κατανομή με αυξημένη συχνότερα σε ηλικίες 20-25 και 35-45 ετών.
• Φύλο: Συμβαίνει 9 φορές συχνότερα σε άνδρες
• Αθλήματα με τρέξιμο, άλματα, απότομες επιταχύνσεις και επιβραδύνσεις, όπως ποδόσφαιρο, μπάσκετ, βόλλεϋ και τέννις
• Προηγηθείσες εγχύσεις κορτιζόνης στον αχίλλειο τένοντα. Η έγχυση κορτιζόνης μπορεί να βοηθάει στην ύφεση του πόνου, αδυνατίζει όμως τον τένοντα και αναστέλλει την όποια αναγεννητική ικανότητα διαθέτει
• Λήψη αντιβιωτικών, που ανήκουν κυρίως στην κατηγορία των κινολονών (π.χ. Ciproxin)
• Λήψη φαρμάκων για μείωση της χοληστερίνης (στατίνες)

Διάγνωση 
Στην ψηλάφηση υπάρχει κενό στο σημείο της ρήξης (Εικόνα 2). Υπάρχουν κλινικά τεστ που οριστικοποιούν τη διάγνωση, καθιστώντας τη διενέργεια απεικονιστικών εξετάσεων πολλές φορές περιττή. Παρόλα αυτά, σε αμφίβολες περιπτώσεις  η διάγνωση μπορεί να επιβεβαιωθεί με τη μαγνητική τομογραφία (προηγούμενη εικόνα) και το υπερηχογράφημα.

ΑντιμετώπισηΣχηματική παράστασης συρραφής αχιλλείου
Η αντιμετώπιση της ρήξης του αχιλλείου τένοντα εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς και το επίπεδο δραστηριότητας. Η συντηρητική αντιμετώπιση συνίσταται σε συμπλησίαση του κομμένου τένοντα με χρήση επί μακρόν (8-10 εβδομάδες) ειδικών κηδεμόνων. Συνοδεύεται από υψηλό ποσοστό επαναρρήξεων (20-30%) και μείωση της ισχύος του τένοντα κατά 30%. Μπορεί να εφαρμοσθεί σε ηλικιωμένους ασθενείς, με περιορισμένες απαιτήσεις για δραστηριότητες, αλλά δεν ενδείκνυται σε νεότερους. Επειδή, όμως, η ρήξη του αχιλλείου τένοντα συμβαίνει συχνά σε ηλικίες 30-45 ετών με υψηλό επίπεδο δραστηριοτήτων, η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση είναι η χειρουργική, με συρραφή του τένοντα (διπλανή εικόνα). Τα πλεονεκτήματα της χειρουργικής αντιμετώπισης (συρραφής), έναντι της συντηρητικής είναι:
-ταχύτερη κι σωστότερη αποκατάσταση
-μετά το πέρας της αποθεραπείας ο τένοντας (και κατ’επέκταση ο γαστροκνήμιος μυς) έχει ανακτήσει την πλήρη (ή σχεδόν πλήρη) λειτουργικότητά του, ενώ ο τένοντας χωρίς συρραφή καταλήγει σε σημαντικού βαθμού μείωση της ισχύος του.
-μικρότερα ποσοστά επαναρρήξης του τένοντα (3-4% στις συρραφές, 20-30% στη συντηρητική αντιμετώπιση)
Η χειρουργική αποκατάσταση με συρραφή του τένοντα γίνεται με ισχυρά, μη απορροφήσιμα ράμματα.
Μπορεί να γίνει είτε ανοικτά με τομή περίπου 6-8 εκατοστά στο δέρμα (κλασσική μέθοδος), είτε διαδερμικά, μια τεχνική που αναπτύχθηκε τα τελευταία χρόνια. Με αυτήν, εργαζόμαστε δια μικρών οπών 2-3 χιλιοστών  στο δέρμα, (συνήθως 6 οπές αρκούν) και περνάμε τα ράμματα στο κεντρικό και στο περιφερικό τμήμα του τένοντα σε σχήμα “Π”. Στη συνέχεια δένουμε τα ράμματα και ακινητοποιούμε το πόδι μετεγχειρητικά σε ειδικούς κηδεμόνες. με προσεκτική τεχνική και σεβασμό των μαλακών μορίων αποφεύγονται οι επιπλοκές από την επούλωση του δέρματος, που αναφέρονταν σε παλαιότερα συγγράμματα αρκετά συχνά.
 Η διαδερμική τεχνική μάς δίνει εξ’ ίσου καλά αποτελέσματα με την κλασσική ανοικτή συρραφή, αποφεύγοντας επιπλέον τα όποια προβλήματα από την επούλωση του τραύματος, που μπορεί να εμφανιστούν στην ανοικτή συρραφή. Έχει όμως σε υψηλό ποσοστό (10%) ως επιπλοκή την παγίδευση του γαστροκνημίου νεύρου που οδηγεί σε δυσαισθησίες και νευρογενή πόνο στην οπίσθια επιφάνεια της γαστροκνημίας, περιφερικά της συρραφής. Η παραμονή στο νοσοκομείο μετά από διαδερμική συρραφή είναι 5-6 ώρες, ενώ μετά από ανοικτή, συνήθως μία ημέρα.

Αποθεραπεία
Μετεγχειρητικά τοποθετείται νάρθηκας ακινητοποίησης του άκρου ποδός με το πόδι σε ιπποποδία 30 μοίρες. Δύο με τρεις εβδομάδες μετά από συρραφή αφαιρούμε τον κλασσικό νάρθηκα ακινητοποίησης του ποδιού και τοποθετούμε ειδικό κηδεμόνα (διπλανή εικόνα). Η βάδιση επιτρέπεται με 2 βακτηρίες αγκώνα χωρίς φόρτιση του χειρουργημένου ποδιού για ένα μήνα και ακολούθως με προοδευτική έως πλήρη φόρτιση τις επόμενες δύο εβδομάδες. Μετά την 6η μετεγχειρητική εβδομάδα επιτρέπεται βάδιση χωρίς βακτηρίες, και συνήθως στους δύο μήνες αφαιρούμε οριστικά τον κηδεμόνα. Ελαφρύ τρέξιμο αρχίζουμε μετά τον 4ο μήνα, ενώ επιστροφή σε αθλητικές δραστηριότητες μετά από κατάλληλη προετοιμασία με ενδυνάμωση και διατάσεις επιτρέπεται μετά τον 7-8ο μήνα.

Πρόληψη
Για να μειώσουμε τις πιθανότητες ρήξης ή επαναρρήξης του αχιλλείου τένοντα, ακολουθούμε τις παρακάτω οδηγίες:Κηδεμόνας αχιλλείου τένοντα
-Κάνουμε καλό ζέσταμα και καλές διατάσεις στο γαστροκνήμιο μυ (γάμπα)
-τροποποιούμε το πρόγραμμα δραστηριοτήτων μας με την αύξηση της ηλικίας μας, αποφεύγοντας σπορ με απότομες επιταχύνσεις, επιβραδύνσεις και άλματα (ποδόσφαιρο, μπάσκετ, βόλλεϋ, σπριντ) και επιλέγοντας δραστηριότητες με χαμηλότερο βαθμό επικινδυνότητας (π.χ. τρέξιμο)
-αποφυγή ανηφορικών διαδρομών και επιλογή των κατάλληλων υποδημάτων
-προοδευτική αύξηση ρυθμού και προοδευτική αύξηση μυϊκής ισχύος, αποφεύγοντας τις απότομες εναλλαγές του ρυθμού προπόνησης.

Συμπερασματικά, η ρήξη του αχιλλείου τένοντα είναι ένας πολύ σοβαρός τραυματισμός για τον αθλούμενο (ερασιτεχνικά ή επαγγελματικά) πληθυσμό. Η συντηρητική αντιμετώπιση προτείνεται μόνο σε επιλεγμένες περιπτώσεις (ηλικιωμένοι, μη δραστήριοι ασθενείς), ενώ η σωστή χειρουργική συρραφή (ανοικτή ή διαδερμική) αποτελεί ασφαλή αντιμετώπιση για την επιστροφή στο προηγούμενο επίπεδο δραστηριοτήτων.