Οστεοπόρωση: η σιωπηλή νόσος των οστών

Η οστεοπόρωση χαρακτηρίζεται, αφ'ενός από χαμηλή οστική μάζα, ή πιο απλά από λιγότερη ποσότητα οστού, αφ'ετέρου από διαταραχή της μικροαρχιτεκτονικής δομής των οστών, με αποτέλεσμα τη μείωση της αντοχής τους και τον αυξημένο κίνδυνο κατάγματος.

Διακρίνεται σε:
-Πρωτοπαθή
-Μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση  
-Οστεοπόρωση των ηλικιωμένων ή γεροντική οστεοπόρωση
-Δευτεροπαθή (σχετιζόμενη με μεταβολικά νοσήματα και λήψη φαρμάκων)

Η πιο συχνή μορφή οστεοπόρωσης είναι η μετεμμηνοπαυσιακή. Εμφανίζεται σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση και σχετίζεται με τη μειωμένη παραγωγή οιστρογόνων, πουΦυσιολογικό (πάνω) και οστεοπορωτικό κόκκαλο (κάτω) φυσιολογικά παρατηρείται σε αυτή την ηλικία των γυναικών. Η γεροντική οστεοπόρωση εμφανίζεται σε γυναίκες και άνδρες ηλικίας 70 ετών και άνω. Φυσιολογικά οι άνδρες με γεροντική οστεοπόρωση παρουσιάζουν μια ετήσια απώλεια οστικής μάζας της τάξης του 0,3%. Αντίθετα οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες τα πρώτα 10 έτη μετά την εμμηνόπαυση χάνουν οστό με ρυθμό 3% ετησίως, δηλαδή 10πλάσιο του αντίστοιχου ποσού που χάνει ο άνδρας ίδιας ηλικίας. Δέκα χρόνια μετά την εμμηνόπαυση ο ρυθμός απώλειας πέφτει και στις γυναίκες, επιστρέφοντας σε ποσοστό παρόμοιο με τους άνδρες, δηλαδή 0,3% ετησίως.

Πόσο συχνή είναι η οστεοπόρωση;
Η οστεοπόρωση εμφανίζεται συνήθως μετά την ηλικία των 50 ετών,
είναι πολύ συχνότερη στις γυναίκες από ό,τι στους άνδρες και η συχνότητά της αυξάνει με την πρόοδο της ηλικίας. Στη χώρα μας προσβάλλει το 29% των γυναικών και το 17% των ανδρών ηλικίας 50 ετών και πάνω. Είναι μάλιστα εξαιρετικά σημαντικό ότι οι γυναίκες που έχουν οστεοπόρωση, στη συντριπτική τους πλειοψηφία, δηλ. σε ποσοστό περίπου 75%, δεν το γνωρίζουν. Το γεγονός αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία και αναδεικνύει την ανάγκη για τη διαφώτιση και τη συστηματική ενημέρωση του κοινού και ιδιαίτερα των γυναικών αναφορικά με τις σύγχρονες δυνατότητες, τόσο για την έγκαιρη διάγνωση της οστεοπόρωσης, όσο και για την εφαρμογή μέτρων πρόληψη και θεραπείας της.

Σημασία και επιπτώσεις της οστεοπόρωσης
Η κύρια κλινική εκδήλωση της οστεοπόρωσης είναι τα κατάγματα χαμηλής ενέργειας, (κάταγμα=σπάσιμο), δηλ. τα κατάγματα που συμβαίνουν μετά από ελαφρού βαθμού τραυματισμό, όπως είναι π.χ. η πτώση από την όρθια θέση. Ο κίνδυνος των καταγμάτων του ισχίου (άρθρωση του μηρού με τη λεκάνη), των σπονδύλων αλλά και του καρπού αυξάνει με την πρόοδο της ηλικίας τόσο στις γυναίκες, όσο και στους άνδρες. Έχει μάλιστα υπολογιστεί ότι ο κίνδυνος οστεοπορωτικού κατάγματος στις γυναίκες ηλικίας 50 ετών και πάνω είναι 40-50% και στους άνδρες 15-20%, με δυσμενείς επιπτώσεις, όχι μόνο στους ασθενείς και στις οικογένειές τους, αλλά και σε ολόκληρο το εθνικό κοινωνικοοικονομικό σύστημα. 

Ποιες είναι οι αιτίες και πώς αναπτύσσεται η οστεοπόρωση;
Δύο είναι οι παράγοντες που παίζουν καθοριστικό ρόλο στην ανάπτυξη της οστεοπόρωσης:
-Το χαμηλό επίπεδο της κορυφαίας οστικής μάζας που αποκτά ένα άτομο στην ηλικία των 25 περίπου ετών
αυξημένη οστική απώλεια που μπορεί να συμβεί μετά την ηλικία των 45-50 ετών
Φυσιολογικά, μέχρι την ηλικία περίπου των 25 ετών η οστική μάζα αυξάνει συνεχώς, και μάλιστα πιο πολύ στους άνδρες από ό,τι στις γυναίκες, για να φθάσει στην ηλικία αυτή των 25 ετών στο μέγιστο επίπεδό της, που είναι γνωστό ως κορυφαία οστική μάζα. Κατά τα επόμενα 20 περίπου χρόνια η οστική μάζα παραμένει σταθερή. Μετά την ηλικία όμως των 45 ετών η εικόνα αρχίζει να αναστρέφεται. Η οστική απορρόφηση δηλ. γίνεται μεγαλύτερη από την οστική παραγωγή και  μάλιστα σε μεγαλύτερο βαθμό (3%) στις γυναίκες από ό,τι στους άνδρες λόγω της μειωμένης παραγωγής των οιστρογόνων και τελικά της εγκατάστασης της εμμηνόπαυσης περί την ηλικία περίπου των 50 ετών. Έτσι το αποτέλεσμα είναι μια “φυσιολογική” οστική απώλεια. Στους άνδρες αυτή η  “φυσιολογική” οστική απώλεια είναι μικρότερου βαθμού (0,3%), αλλά μετά την ηλικία των 70 ετών  η “φυσιολογική” ετήσια οστική απώλεια είναι στο ίδιο επίπεδο σε άνδρες και γυναίκες (0,3%).Συνήθεις θέσεις οστεοπορωτικών καταγμάτων

Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη οστεοπόρωσης;
-Γενετικοί
α.Οικογενειακό ιστορικό οστεοπόρωσης
β.Ιστορικό κατάγματος (και ιδιαίτερα ιστορικό κατάγματος του ισχίου) στη μητέρα ή στον πατέρα  
-Γυναικείο φύλο
-Ηλικία άνω των 50 ετών
-Εμμηνόπαυση/υστερεκτομή
-Συνεχής λήψη κορτιζόνης  για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο από 3 μήνες
-Πρόωρη εμμηνόπαυση (πριν από την ηλικία των 45 ετών).
-Αμηνόρροια διάρκειας μεγαλύτερης από ένα χρόνο.
-Διατροφή φτωχή σε ασβέστιο ή βιταμίνη D.
-Έλλειψη σωματικής άσκησης. Η σωματική άσκηση φαίνεται ότι προσφέρει μηχανικά ερεθίσματα για παραγωγή οστικής μάζας και γι’ αυτό η μη άσκηση αποτελεί παράγοντα κινδύνου για οστεοπόρωση.
-Χαμηλό σωματικό βάρος. Επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει ότι το χαμηλό σωματικό βάρος αποτελεί παράγοντα κινδύνου για οστεοπόρωση.
-Κάπνισμα.  
-Μεγάλη κατανάλωση οινοπνευματωδών ποτών.

Πώς εμφανίζεται η οστεοπόρωση;
Η οστεοπόρωση είναι μια σιωπηρή νόσος, δεν παρουσιάζει δηλ. συμπτώματα για μεγάλο χρονικό διάστημα, παρά μόνο όταν με ελάχιστη βία παρουσιαστεί ένα κάταγμα (σπάσιμο). Κατάγματα μπορεί να συμβούν σε διάφορες θέσεις του σκελετού, αλλά συνήθως συμβαίνουν στους σπονδύλους, στον αυχένα του μηριαίου οστού και στο αντιβράχιο. Πιο συγκεκριμένα, περίπου 40% των οστεοπορωτικών καταγμάτων αφορούν τη σπονδυλική στήλη, 20% τον  αυχένα του μηριαίου οστού, 20% το αντιβράχιο και 20% διάφορα άλλα οστά. Τα κατάγματα του αυχένα του μηριαίου οστού και του αντιβραχίου συμβαίνουν πάντοτε μετά από έναν ελαφρό τραυματισμό, όπως είναι π.χ. η πτώση από την όρθια θέση, ενώ συνοδεύονται πάντοτε από πόνο. Αντίθετα, τα σπονδυλικά κατάγματα (Εικόνα 44) συμβαίνουν συχνά χωρίς να προηγηθεί τραυματισμός και αρκετές φορές δεν συνοδεύονται από πόνο στη ράχη ή στη μέση. Απώλεια ύψους και κύφωση αποτελούν όψιμες εκδηλώσεις της οστεοπόρωσης και οφείλονται σε σπονδυλικά κατάγματα.

Διάγνωση της οστεοπόρωσης
Η διάγνωση της οστεοπόρωσης, όταν έχει συμβεί κάταγμα, είναι εύκολη και στηρίζεται στο ιστορικό, στην κλινική εξέταση και στη μέτρηση της οστικής πυκνότητας. ΤοΣταδιακή απώλεια ύψους στην οστεοπόρωση ενδιαφέρον όμως ερώτημα είναι αν μπορεί η διάγνωση της οστεοπόρωσης να γίνει στο προσυμπτωματικό στάδιο, δηλ. πριν συμβεί το κάταγμα. Η απάντηση είναι ναι. Η διάγνωση της οστεοπόρωσης μπορεί να γίνει στο προκαταγματικό στάδιο με μέτρηση της οστικής πυκνότητας. Για τη μέτρηση  αυτή, η πιο χρήσιμη και αξιόπιστη μέθοδος είναι η DEXA (Dual Energy X-ray Αbsorptiometry).
Μέτρηση της οστικής πυκνότητας θα πρέπει να γίνεται:
-Σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ηλικίας μικρότερης των 65 ετών που έχουν  επιπλέον της εμμηνόπαυσης έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου για οστεοπόρωση.
-Σε όλες τις γυναίκες ηλικίας 65 ετών και πάνω ανεξαρτήτως παραγόντων κινδύνου.
-Σε γυναίκες και άνδρες που παίρνουν ή προβλέπεται να πάρουν κορτιζόνη για μεγάλο χρονικό διάστημα (> 7,5 mg πρεδνιζολόνης για >3 μήνες).
-Σε γυναίκες και άνδρες με ακτινολογική παραμόρφωση σπονδύλων.
-Σε γυναίκες και άνδρες που έχουν υποστεί κάταγμα μετά από ελαφρό τραύμα.
-Σε γυναίκες και άνδρες που βρίσκονται σε θεραπεία για οστεοπόρωση προκειμένου να γίνεται περιοδικά αξιολόγηση του αποτελέσματος της εφαρμοζόμενης θεραπευτικής αγωγής.

Πρόληψη της οστεοπόρωσης

Η πρωτογενής πρόληψη (πριν την εγκατάσταση της νόσου) αποσκοπεί:
-στην απόκτηση του μέγιστου δυνατού επιπέδου της κορυφαίας οστικής μάζας μέχρι την ηλικία των 25 ετών και η διατήρησή της κατά την ηλικιακή περίοδο των 25-45 ετών, και
-στην ελαχιστοποίηση της οστικής απώλειας μετά την ηλικία των 45 ετών.
Για την επίτευξη των στόχων αυτών θα πρέπει η στρατηγική για την πρόληψη της οστεοπόρωσης να εφαρμόζεται σε ευρεία κλίμακα, να αρχίζει από την παιδική και εφηβική ηλικία και να περιλαμβάνει:
-Καθημερινή λήψη με την τροφή της απαραίτητης ανάλογα με το φύλο και την ηλικία ποσότητας ασβεστίου και βιταμίνης D.
-Πρόγραμμα σωματικής άσκησης
-Ρύθμιση της ανεπάρκειας των οιστρογόνων σε περιπτώσεις πρόωρης εμμηνόπαυσης ή παρατεινόμενης αμηνόρροιας
-Διατήρηση κανονικού σωματικού βάρους (όχι πολύ χαμηλό βάρος)
-Όχι κάπνισμα
-Όχι μεγάλη κατανάλωση οινοπνευματωδών ποτών 


Η δευτερογενής πρόληψη της οστεοπόρωσης περιλαμβάνει μέτρα, που εφαρμόζονται όταν έχουν ξεκινήσει οι νοσογόνοι παθογενετικοί μηχανισμοί, και στοχεύει πρώτον, στην προσυμπτωματική διάγνωση, δηλ. στη διάγνωση της νόσου πριν παρουσιάσει το πρώτο σύμπτωμα που είναι το κάταγμα, δεύτερον, στην εξουδετέρωση των τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου για οστεοπόρωση και τρίτον, στη μη εμφάνιση των κλινικών εκδηλώσεων της πάθησης.
Επομένως, προϋπόθεση δευτερογενούς πρόληψης της οστεοπόρωσης είναι να διαγνωστεί η νόσος σε προκαταγματικό στάδιο, πράγμα που είναι εφικτό, όπως ήδη αναφέρθηκε με τη μέτρηση της οστικής πυκνότητας και εφόσον τηρούνται οι ενδείξεις για τη χρησιμοποίησή της. Τα μέτρα για τη δευτερογενή πρόληψη της οστεοπόρωσης εμπίπτουν σε εκείνα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπευτική της αντιμετώπιση. Είναι επομένως αυτονόητο ότι ο σχεδιασμός και η εφαρμογή των μέτρων δευτερογενούς πρόληψης για την οστεοπόρωση καθορίζονται από το θεράποντα γιατρό με βάση τα συγκεκριμένα κλινικά δεδομένα κάθε ασθενούς.

Υπάρχει θεραπεία για την οστεοπόρωση;
Η θεραπεία της οστεοπόρωσης δεν μπορεί να πετύχει πλήρη αναπλήρωση της οστικής μάζας, που έχει ήδη χαθεί, ούτε αποκατάσταση της διαταραγμένης μικροαρχιτεκτονικής δομής των οστών και φυσικά δεν μπορεί να αναιρέσει τις σοβαρές συνέπειες των οστεοπορωτικών καταγμάτων, που μπορεί να έχουν ήδη συμβεί. Όλα αυτά βέβαια υπογραμμίζουν τη μεγάλη σημασία της πρωτογενούς κυρίως αλλά και της δευτερογενούς πρόληψης της νόσου.
Ωστόσο, πρέπει να τονιστεί ότι σήμερα υπάρχουν θεραπευτικές δυνατότητες για την οστεοπόρωση και ότι με την κατάλληλη εφαρμογή τους μπορεί να επιτευχθούν:
-Αναστολή περαιτέρω οστικής απώλειας
-Σημαντική αύξηση της οστικής μάζας
-Σημαντική μείωση του κινδύνου καταγμάτων
Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται γα τη θεραπευτική αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης αναστέλλουν την οστική απορρόφηση και ενεργοποιούν την οστική ανακατασκευή. Οι συχνότερα χρησιμοποιούμενες σήμερα κατηγορίες φαρμάκων είναι:

-Ασβέστιο
-Βιταμίνη D
-Διφωσφινικά
-Καλσιτονίνη
-Εκλεκτικοί τοποποιητές των υποδοχέων των οιστρογόνων  
-Οιστρογόνα
-Στρόντιο
-Παραθορμόνη
Είναι αυτονόητο ότι το θεραπευτικό σχήμα που θα εφαρμοστεί σε ένα συγκεκριμένο ασθενή με οστεοπόρωση καθορίζεται από το θεράποντα γιατρό με βάση τα κλινικά δεδομένα και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του συγκεκριμένου ασθενούς.