Μηροκοτυλιαία πρόσκρουση

Η μηροκοτυλιαία πρόσκρουση (Femoroacetabular Impingement - FAI) είναι μια κατάσταση κατά την οποία υπάρχει επιπλέον οστό στην κεφαλή του μηριαίου ή/και στην κοτύλη, με αποτέλεσμα την ανώμαλη πρόσκρουση του ενός οστού επί του άλλου κατά τις κινήσεις του ισχίου. Με την πάροδο του χρόνου, αυτή η πρόσκρουση μπορεί να οδηγήσει την άρθρωση του ισχίου σε πρόωρη φθορά και οστεοαρθρίτιδα, με αποτέλεσμα επώδυνο περιορισμό των κινήσεων.

Λίγα λόγια για την ανατομία
Το ισχίο αποτελείται από την κοτύλη και την κεφαλή του μηριαίου. Η κοτύλη είναι τμήμα του οστού της λεκάνης και η κεφαλή του μηριαίου είναι το εγγύς τμήμα του μηριαίου οστού.
Η επιφάνεια επαφής των δύο οστών καλύπτεται από αρθρικό χόνδρο, ο οποίος επιτρέπει στα δύο οστά να κινούνται με χαμηλό συντελεστή τριβής. Το γύρω χείλος της κοτύλλης καλύπτεται από ένα επιπλέον μαλακό μόριο, τον επιχείλιο χόνδρο, ο οποίος αυξάνει τη σφαιρικότητα της κοτύλης και τη σταθερότητα της άρθρωσης.

 

                                                                       

Περιγραφή συνδρόμου
Στη μηροκοτυλιαία πρόσκρουση, το επιπλέον οστικό τεμάχιο προκαλεί ανώμαλη πρόσκρουση μεταξύ της μηριαίας κεφαλής και της κοτύλης και τα εμποδίζει να κινούνται ομαλά. Σταδιακά, προκαλεί τραυματισμό και ρήξη (σχίσιμο) του επιχειλίου χόνδρου και αργότερα προοδευτική καταστροφή της άρθρωσης.

Τύποι μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης
Υπάρχουν 3 τύποι:

  1. Pincer: στον τύπο αυτό η πρόσκρουση γίνεται λόγω ανώμαλης οστικής προεξοχής στην πλευρά της κοτύλης
  2. Cam: η οστική προεξοχή βρίσκεται στην πλευρά της μηριαίας κεφαλής, κυρίως στο πρόσθιο τμήμα της, στο όριο κεφαλής και αυχένα, διαταράσσοντας έτσι τη φυσιολογική σφαιρικότητα της κεφαλής.
  3. Συνδυασμός και των δύο (Τύπος Pincer-Cam): συνυπάρχει το πλεονάζον οστούν τόσο στην κοτύλη όσο και στο μηριαίο.
              
                  Τύποι μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης


Αίτια του συνδρόμου
Οι οστικές προεξοχές αναπτύσσονται στην παιδική ηλικία, σε περιπτώσεις που το ισχίο δεν αναπτύσσεται φυσιολογικά. Ως αιτίες έχουν ταυτοποιηθεί:

  • Επιφυσιολίσθηση μηριαίας κεφαλής
  • Νόσος των Leg-Perthes-Calvé
  • Coxa magna (πάθηση, στην οποία η κεφαλή του μηριαίου είναι υπερβολικά μεγάλη σε σχέση με την κοτύλη)
  • Κατάγματα ισχίου που έχουν πωρωθεί σε κακή θέση
  • Ιδιοπαθής οπίσθια κλίση της κοτύλης (πρόσφατα αναγνωρίσθηκε στο 15% του πληθυσμού)
  • Δυσπλασία του ισχίου 

Δεν είναι γνωστή η συχνότητα του συνδρόμου. Σε πολλές περιπτώσεις δεν υπάρχουν έντονα συμπτώματα και ο ασθενής δεν καταλήγει στο γιατρό, οπότε το σύνδρομο δεν αναγνωρίζεται. Άλλες φορές αντιμετωπίζεται λανθασμένα ως μια «θλάση» μυών του ισχίου, ως «τενοντίτιδα», ως «τροχαντηρίτιδα», ή ως μια «αρχόμενη αρθρίτιδα» και παραμένει χρόνια χωρίς ειδική θεραπεία. Όταν όμως υπάρχουν συμπτώματα, τότε ανευρίσκεται κάκωση του επιχειλίου και του αρθρικού χόνδρου.
Στον αθλούμενο πληθυσμό τα συμπτώματα αρχίζουν συνήθως πολύ νωρίτερα.

Συμπτώματα
Τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης είναι:

  • Πόνος
  • Δυσκαμψία (κυρίως στην έσω στροφή)
  • Χωλότητα
 

Ο πόνος εντοπίζεται στην πρόσθια άνω επιφάνεια του μηρού (ριζομήριο), εντούτοις μπορεί να εμφανιστεί και στην έξω πλάγια επιφάνεια του μηρού οπότε λαμβάνεται εσφαλμένα ως «τροχαντηρίτιδα». Στροφικές κινήσεις και βαθιά καθίσματα επίσης μπορεί να προκαλούν πόνο.

Πρόσφατες εργασίες ανέδειξαν σημαντική καθυστέρηση στη διάγνωση της πάθησης. Οι Jäger και συνεργάτες (2004) ανέφεραν καθυστέρηση στη διάγνωση κατά 5,4 έτη κατά μέσο όρο από την έναρξη των συμπτωμάτων και οι Burnett και συν. (2006) κατά 22 μήνες, με κατά μέσο όρο επίσκεψη σε 3,3 ιατρούς ανά ασθενή, μέχρι να τεθεί η υποψία και η διάγνωση. Με βάση την παθοφυσιολογία της πάθησης, εύκολα αντιλαμβάνεται κανείς τις σοβαρές συνέπειες της καθυστερημένης διάγνωσης, ιδίως όταν πρόκειται για νέους και δραστήριους ασθενείς.

Διάγνωση
Η διάγνωση γίνεται μετά από προσεκτική λήψη του ιστορικού και λεπτομερούς κλινικής εξέτασης. Νέος ή μέσης ηλικίας ασθενής που περιγράφει σταδιακά επιδεινούμενο άλγος στην περιοχή μπροστά από το ισχίο (ριζομήριο) θα πρέπει να εξετάζεται για πιθανή μηροκοτυλιαία πρόσκρουση. Υπάρχουν ειδικά τεστ (πχ τεστ πρόσκρουσης στην κάμψη και έσω στροφή) που ο έμπειρος Ορθοπαιδικός πραγματοποιεί για να αποκαλύψει την πάθηση. 


Απεικονιστικές εξετάσεις
Η πάθηση επιβεβαιώνεται με απεικονιστικό έλεγχο. Αυτός περιλαμβάνει:
• ακτινογραφίες,
• μαγνητική τομογραφία
• αξονική τομογραφία με ανασύνθεση εικόνων και 3D

                         

                          

Αντιμετώπιση
Α. Συντηρητική
Αρχικά συνιστάται τροποποίηση δραστηριοτήτων, ώστε να αποφεύγονται αυτές που προκαλούν πόνο. Πόνος σημαίνει περαιτέρω τραυματισμός, που οδηγεί σε περαιτέρω βλάβη στην άρθρωση.
Απλά παυσίπονα (παρακεταμόλη) βοηθούν στα αρχικά στάδια.
Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη μπορεί να χρησιμοποιηθούν ως μια διαλείπουσα θεραπεία, με λήψη για βραχύ χρονικό διάστημα.
Η φυσικοθεραπεία επίσης μπορεί να προσφέρει μια ανακούφιση, ιδίως στα αρχικά στάδια.

Εφόσον τεθεί η διάγνωση, ο ρόλος της συντηρητικής θεραπείας είναι περιορισμένος. Αυτό οφείλεται τόσο στο μηχανικό υπόβαθρο της πάθησης, όσο και στην εξαιρετικά περιορισμένη δυνατότητα των εμπλεκομένων ιστών (επιχείλιος χόνδρος, αρθρικός χόνδρος) για επούλωση των βλαβών που προοδευτικά συσσωρεύονται. Επιπλέον, ακόμη και σήμερα, μεγάλος αριθμός ασθενών διαγιγνώσκεται εσφαλμένα στα αρχικά στάδια με "τενοντίτιδα", "μυϊκή θλάση", "τροχαντηρίτιδα" κ.α., και εν τέλει, όταν τεθεί η ορθή διάγνωση η βλάβη έχει ήδη συμβεί, τόσο στον επιχείλιο, όσο και στον αρθρικό χόνδρο, μειώνοντας έτσι σημαντικά τις πιθανότητες επιτυχούς συντηρητικής αντιμετώπισης.

Στις περιπτώσεις, όπου η συμπτωματολογία παραμένει, (ή και εξελίσσεται), πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά το ενδεχόμενο της πρώιμης χειρουργικής παρέμβασης, ώστε να προληφθεί η εξέλιση της πάθησης που θα οδηγήσει σε φθορά και καταστροφή της άρθρωσης, δηλαδή τη γνωστή μας οστεοαρθρίτιδα (τυπικό παράδειγμα στην επόμενη εικόνα ασθενούς 59 ετών).

                                        

                                             

Β. Χειρουργική θεραπεία
Με τη χειρουργική αντιμετώπιση στοχεύουμε στην αφαίρεση των παραγόντων που προκαλούν τη μηχανική πρόσκρουση, αλλά και στη διόρθωση βλαβών που έχουν ήδη συμβεί. Η επέμβαση μπορεί να γίνει ανοικτά (κλασσική μέθοδος) ή αρθροσκοπικά (νέα μέθοδος).

Αρθροσκόπηση ισχίου
Με την αρθροσκοπική τεχνική πολλά προβλήματα που οφείλονται στη μηροκοτυλιαία πρόσκρουση μπορούν να αντιμετωπιστούν. Η αρθροσκόπηση γίνεται με μικρές οπές δια του δέρματος και είσοδο ειδικών αρθροσκοπικών εργαλείων και κάμερας στην άρθρωση του ισχίου. Απαιτεί γνώση και μεγάλη αρθροσκοπική εμπειρία στο ισχίο. Με τη μέθοδο αυτή μπορεί να αφαιρεθεί το οστικό τεμάχιο της μηριαίας κεφαλής (Cam) και/ή της κοτύλης (Pincer) που προκαλούν το σύνδρομο πρόσκρουσης, αλλά ταυτόχρονα μπορούν να αντιμετωπιστούν και συνυπάρχουσες βλάβες/κακώσεις, όπως χόνδρινες βλάβες, ή ρήξεις του επιχειλίου χόνδρου, οι οποίες αντιμετωπίζονται με συρραφή.

Μακροχρόνια αποτελέσματα
Η χειρουργική επέμβαση μπορεί επιτυχώς να μειώσει ακόμα και να εξαφανίσει τα συμπτώματα της πρόσκρουσης. Διορθώνοντας τα αίτια της πρόσκρουσης μπορεί να προστατεύσει το ισχίο από μελλοντική αρθρίτιδα. Παρόλα αυτά, σε περιπτώσεις που οι βλάβες στο ισχίο είναι πιο σοβαρές και πιο προχωρημένες, η αρθροσκόπηση μπορεί να βοηθήσει σε σημαντικό βαθμό, αλλά δε μπορεί να αναστρέψει πλήρως τη δυσμενή πορεία προς την αρθρίτιδα του ισχίου. Σε προχωρημένα στάδια του συνδρόμου, όπου ήδη το ισχίο έχει πάρει πορεία προς την οστεοαρθρίτιδα, η αρθροσκόπηση δεν προσφέρει καμιά απολύτως βοήθεια.

Σε παραμελημένες περιπτώσεις, όπου η άρθρωση εμφανίζει εγκατεστημένες αλλοιώσεις οστεοαρθρίτιδας, η αρθροσκόπηση δεν έχει θεραπευτική αξία, αντιθέτως μπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση των συμπτωμάτων. Στις περιπτώσεις αυτές ακολουθούμε την τυπική αντιμετώπιση της οστεοαρθρίτιδας, που στο τελικό της στάδιο αντιμετωπίζεται με ολική αρθοπλαστική του ισχίου (επόμενη εικόνα).

 

                                           Από το προσωπικό αρχείο του Β.Κ.Φωτόπουλου



Μελλοντικές προσδοκίες
Συχνά καλούμαστε να αντιμετωπίσουμε ασθενείς που για χρόνια είχαν ενοχλήσεις στο ισχίο και οι οποίοι αντιμετωπίστηκαν επί σειρά ετών για «θλάσεις», «τενοντίτιδες», «τροχαντηρίτιδες», ενώ είχαν ξεκάθαρη εικόνα συνδρόμου πρόσκρουσης. Με την πάροδο των ετών και ενώ το σύνδρομο πρόσκρουσης γίνεται όλο και πιο γνωστό από τον μέσο Ορθοπαιδικό, ελπίζουμε ότι στο εγγύς μέλλον θα αντιμετωπίζουμε νωρίς τους ασθενείς με πρώιμα στάδια συνδρόμου πρόσκρουσης, με πλήρως αναστρέψιμες βλάβες στην άρθρωση του ισχίου.