Κατάγματα σκαφοειδούς: ό,τι πιο σύγχρονο στην αντιμετώπισή τους

Το σκαφοειδές του χεριού (υπάρχει σκαφοειδές και στο πόδι, αλλά εδώ θα αναφερθούμε μόνο στο σκαφοειδές του χεριού) είναι ένα από τα 8 οστάρια που έχουμε στον καρπό μας. Τα οστάρια αυτά είναι διατεταγμένα σε 2 σειρές-στίχους, τον εγγύς και τον άπω. Το σκαφοειδές έχει την ιδιαιτερότητα να ανήκει και στους 2 στίχους, γεγονός που το καθιστά πολύτιμο και αναντικατάστατο στη λειτουργία του καρπού.
Το κάταγμα σκαφοειδούς είναι με διαφορά το συχνότερο ανάμεσα στα οστάρια του καρπού (90%), ενώ αποτελεί περίπου το 5% των καταγμάτων ολόκληρου του σκελετού. Συνήθως, οφείλεται σε βίαιη υπερέκταση του καρπού, που συμβαίνει κατά την πτώση στο έδαφος και τη στήριξη στο πάσχον χέρι με την παλάμη (επόμενη εικόνα δεξιά). Μπορεί να συμβεί σε κάθε ηλικία, είναι όμως πολύ πιο συχνό σε ηλικίες μεταξύ 20 και 30 ετών.

 

                                                     Τα οστάρια του καρπού στην ακτινογραφία                       Μηχανισμός κατάγματος σκαφοειδούς

 

Κλινική εικόνα και διάγνωση
Μετά τον τραυματισμό, το κάταγμα εκδηλώνεται με πόνο και οίδημα (πρήξιμο) στην κερκιδική πλευρά της πηχεοκαρπικής, στην περιοχή κοντά στη βάση του αντίχειρα. Η κάκωση αναγνωρίζεται από το σημείο της έντονης ευαισθησίας στη χαρακτηριστική περιοχή της «ανατομική ταμβακοθήκης» (επόμενη εικόνα). Οι κινήσεις του καρπού, ακόμα και οι πιο απλές, είναι επώδυνες και προδίδουν μια τραυματισμένη άρθρωση.

 

                                                                                           Η ανατομική ταμβακοθήκη

                                                                                             Η ανατομική ταμπακοθήκη

 

Ο απλός ακτινολογικός έλεγχος είναι ιδιαίτερα χρήσιμος (αριστερή εικόνα), αν μερικές φορές, το κάταγμα σκαφοειδούς δεν είναι πάντα ορατό σε μια απλή ακτινογραφία. Παλαιότερα χρήσιμο ήταν το σπινθηρογράφημα οστών, σήμερα όμως, όταν υπάρχει η κλινική υποψία, διενεργείται έλεγχος με αξονική ή μαγνητική τομοφραφία, εξετάσεις που θέτουν οριστικά τη διάγνωση.

 

                                                                                                Κάταγμα σκαφοειδούς στην ακτινογραφία

                                                                                        Κάταγμα σκαφοειδούς στην ακτινογραφία



Αιμάτωση του σκαφοειδούς
Το σκαφοειδές οστό εμφανίζει μια «ιδιορρυθμία» σχετικά με την αιμάτωσή του. Οι αγγειακοί κλάδοι που το αρδεύουν, εισέρχονται σε αυτό από την περιφέρειά του και αιματώνουν ανάστροφα το οστό, δηλαδή από τον περιφερικό πόλο προς τον εγγύς. Έτσι, η παρουσία κατάγματος στο οστό, διαταράσσει την αιμάτωση του κεντρικού του τμήματος. Επίσης, λόγω της παρουσίας χόνδρου στο 80% της επιφανείας του οστού, η πώρωση ενός κατάγματος γίνεται ακόμη πιο δύσκολη.

Αντιμετώπιση
Οι 2 παραπάνω λόγοι δημιουργούν πάντα προβληματισμούς σχετικά με την ορθή αντιμετώπιση ενός κατάγματος σκαφοειδούς. Ως επί το πλείστον, κριτήριο είναι το σημείο του κατάγματος, το αν είναι απλό ή συντριπτικό και το αν υπάρχει μικρή ή μεγάλη παρεκτόπιση.
Τα ρωγμώδη, τα αποσπαστικά και τα απαρεκτόπιστα κατάγματα του περιφερικού πόλου (περιφερικού άκρου) ή της μεσότητας του σκαφοειδούς συνήθως αντιμετωπίζονται συντηρητικά με τοποθέτηση ειδικού γύψου «σκαφοειδούς», που ακινητοποιεί και τον αντίχειρα (επόμενη εικόνα). Εφαρμόζεται για 6 εβδομάδες και στη συνέχεια, ανάλογα με την πορεία πώρωσης του κατάγματος μπορεί και να διατηρηθεί έως και 12 εβδομάδες (3 μήνες!). Παράλληλα, γίνεται τακτικός κλινικός και ακτινολογικός έλεγχος της πώρωσης του κατάγματος.

 

                                                                                                   Γύψος σκαφοειδούς

                                                                                             Γύψος σκαφοειδούς


Τα τελευταία χρόνια, χάρη στα πολύ καλά υλικά οστεοσύνθεσης, αλλά και εξαιτίας του μεγάλου ποσοστού ψευδαρθρώσεων του σκαφοειδούς (δηλαδή να μην κολλήσει το κάταγμα), υπάρχει στροφή προς τη χειρουργική θεραπεία. Μάλιστα, σε αυτό βοήθησε η απόκτηση εμπειρίας από τις κλειστές διαδερμικές τεχνικές οστεοσύνθεσης, κατά τις οποίες τοποθετείται η συμπιεστική βίδα που θα σταθεροποιήσει το σκαφοειδές και θα αυξήσει κατά πολύ τα ποσοστά πώρωσης του κατάγματος (επόμενη εικόνα). Η διαδερμική οστεοσύνθεση, ιδιαίτερα αγαπητή στον γράφοντα από την πολυετή εργασία του στη Γερμανία, γίνεται δια μέσου μιας οπής δέρματος, μεγέθους 2mm, δια της οποίας, υπό συνεχή ακτινοσκοπικό έλεγχο, προωθείται οδηγός-βελόνα με ακρίβεια στη σωστή θέση. Ακολουθεί τοποθέτηση της ειδικής αυλοφόρου βίδας πάνω από τον οδηγό. Η διαδερμική οστεοσύνθεση  δεν γίνεται για κοσμητικούς λόγους. Η τεράστια συμβολή της έγκειται στο ότι αποφεύγουμε να ανοίξουμε την άρθρωση και να αφαιρέσουμε άθελά μας την όποια ελάχιστη αιμάτωση έχει διατηρήσει το σκαφοειδές. Έτσι, η διαδερμική οστεοσύνθεση είναι βιολογική, σέβεται τους πέριξ του οστού ιστούς και αυξάνει κατά πολύ τις πιθανότητες να κολλήσει το κάταγμα (επόμενη εικόνα).

 

                            Οστεοσύνθεση με βίδα που συμπιέζει το κάταγμα                               Η τεχνική της διαδερμικής οστεοσύνθεσης σκαφοειδούς

                Οστεοσύνθεση με βίδα που συμπιέζει το κάταγμα              Τα βήματα στη διαδερμική οστεοσύνθεση σκαφοειδούς


Τα συντριπτικά κατάγματα, τα κατάγματα με μεγάλη παρεκτόπιση και τα κατάγματα του εγγύς πόλου του σκαφοειδούς αντιμετωπίζονται εξαρχής χειρουργικά. Η χειρουργική θεραπεία συνίσταται στην ανοικτή ανάταξη και οστεοσύνθεση (ανακατασκευή) του κατάγματος, με ειδικό κοχλία (βίδα), που προκαλεί συμπίεση και σταθεροποίηση του κατάγματος. Με τον τρόπο αυτό, το κάταγμα σκαφοειδούς αποκαθίσταται ανατομικά και αποφεύγονται μελλοντικές καταστροφικές για την άρθρωση επιπλοκές (αρθρίτιδα πηχεοκαρπικής). Επιπλέον, σε περιπτώσεις μεγάλης οστικής συντριβής, απαιτείται λήψη μοσχεύματος από τον ίδιο τον ασθενή και τοποθέτησή του στην περιοχή του κατάγματος. Το μόσχευμα λαμβάνεται από το χέρι (κερκίδα) ή τη λεκάνη (λαγόνιο) του ίδιου του ασθενούς και βοηθάει στην αποκατάσταση του μήκους και της μορφολογίας του οστού. Μετεγχειρητικά, ο ασθενής χρειάζεται νάρθηκα σκαφοειδούς για 6-8 εβδομάδες.
Τα κατάγματα σκαφοειδούς αποτελούν πρόκληση για τον Ορθοπαιδικό χειρουργό. Είναι κατάγματα με απρόβλεπτη εξέλιξη, για το λόγο αυτό αφ’ ενός απαιτείται πολύ υψηλός δείκτης υποψίας για να μη διαφύγουν στην αρχική διάγνωση, αφ΄ετέρου πολλή καλή γνώση των χαρακτήρων του κατάγματος, ώστε να επιλεγεί η κατάλληλη θεραπεία. Οι διαδερμικές τεχνικές τις δύο τελευταίες δεκαετίες έχουν προσφέρει (εκεί που έχουν ένδειξη) σαφώς καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με την απλή ακινητοποίηση με γύψο και σε σχέση με τις (τραυματικές) ανοικτές τεχνικές. Απαιτούν όμως καμπύλη εκμάθησης από τον Ορθοπαιδικό, ώστε να προσφέρουν αυτό που πραγματικά υπόσχονται.