Κατάγματα ισχίου: πόσο συχνά, πόσο επικίνδυνα και ποιά η αντιμετώπισή τους;

Τα κατάγματα στην περιοχή του ισχίου αποτελούν πολύ συχνά οστεοπορωτικά κατάγματα, με τη συχνότητά τους να φτάνει παγκοσμίως το 1,7 Τύποι καταγμάτων ισχίου εκατομμύριο σε ένα χρόνο. Καθώς το προσδόκιμο επιβίωσης αυξάνει, αναμένεται τριπλασιασμός του αριθμού τους τα επόμενα 50 χρόνια. Συμβαίνουν συνήθως σε ασθενείς άνω των 65 ετών,συχνότερα σε γυναίκες, μετά από μια απλή πτώση στο έδαφος. Μπορεί να συμβούν και σε νέους ενήλικες, ως αποτέλεσμα κακώσεων υψηλής ενέργειας, δηλαδή, τροχαίων ατυχημάτων, ή πτώσεων από ύψος. Η συχνότητά τους αποτελεί ένα μείζον κοινωνικό και οικονομικό πρόβλημα, εάν συνυπολογιστεί ο σημαντικός αριθμός των επιπλοκών τους, καθώς και ο μακρύς χρόνος αποκατάστασης που απαιτείται.
Τα παλαιότερα χρόνια, το λεγόμενο «πέσιμο» αποτελούσε το φόβητρο για την τρίτη ηλικία και τις οικογένειές τους, καθώς οι περιορισμένες χειρουργικές δυνατότητες των εποχών αυτών οδηγούσαν σε παρατεταμένο κλινιστατισμό τους ασθενείς αυτούς, σε βαθμό που οδηγούνταν πολύ συχνά στο θάνατο. Τις τελευταίες τρεις δεκαετίες τόσο η πρόοδος της Ορθοπαιδικής (και των διαθέσιμων εμφυτευμάτων), όσο και της αναισθησιολογίας έχουν βοηθήσει στη γρήγορη και αποτελεσματική αντιμετώπιση αυτών των καταγμάτων, με αποτέλεσμα την επιστροφή στις φυσιολογικές δραστηριότητες της ηλικίας.

Ταξινόμηση
Τα κατάγματα αυτά ταξινομούνται σε δύο μεγάλες κατηγορίες, τα ενδαρθρικά (υποκεφαλικά και κατάγματα αυχένος) και τα εξωαρθρικά κατάγματα (διατροχαντήρια, υποτροχαντήρια). Η ταξινόμηση αποτελεί ταυτόχρονα οδηγό αντιμετώπισης, διότι μεταξύ τους παρουσιάζουν θεμελιώδεις διαφορές σχετικά με την εμβιομηχανική τους σταθερότητα, την αποκατάστασή τους, τΑντιμετώπιση υποκεφαλικού κατάγματος με κοχλίωση ASNISις επιπλοκές τους και τη φυσική τους πορεία.

Υποκεφαλικά κατάγματα
Τα υποκεφαλικά κατάγματα είναι δυνατόν να είναι απαρεκτόπιστα, ελάχιστα παρεκτοπισμένα, ή πλήρως παρεκτοπισμένα. Στις δύο πρώτες περιπτώσεις είναι δυνατό να γίνει προσπάθεια κλειστής ανάταξης και οστεοσύνθεσης με 3 αυλοφόρους κοχλίες (κοχλίωση ASNIS, διπλανή εικόνα). Η επέμβαση αυτή μπορεί να γίνει με μικρή τομή δέρματος, ή ακόμη και διαδερμικά, μέσω 2 ή 3 οπών δέρματος, μήκους 1 εκατοστού. Σε παρεκτοπισμένα, όμως, κατάγματα διαταράσσεται η αιμάτωση της μηριαίας κεφαλής, γεγονός που θέτει σε κίνδυνο τη βιωσιμότητά της και αυξάνει το ποσοστό ψευδαρθρώσεων (να μην κολλήσει το κάταγμα). Αυτό είναι κάτι που πρέπει να γνωρίζουμε, σε περίπτωση που επιλέγουμε την οστεοσύνθεση σε αυτήν την υποκατηγορία των υποκεφαλικών. Για το λόγο αυτό εναλλακτικά έχουμε τη δυνατότητα διενέργειας:Αντιμετώπιση υποκεφαλικού κατάγματος με ημιολική αρθροπλαστική
-ημιολικής αρθροπλαστικής (διπλανή εικόνα)
-ολικής αρθροπλαστικής
-αφαιρετικής αρθροπλαστικής (τύπου Girdlestone, η οποία έχει εγκαταλειφθεί στις μέρες μας)
Η ημιολική αρθροπλαστική συνίσταται στην αφαίρεση της κατεαγώσας (σπασμένης) μηριαίας κεφαλής, στην εφαρμογή μηριαίου εμφυτεύματος (στυλεού) με μεταλλική κεφαλή και την απευθείας άρθρωσή της με τη φυσιολογική κοτύλη του ασθενούς. Στην περίπτωση της ολικής αρθροπλαστικής διενεργείται εφαρμογή εμφυτεύματος και στην κοτύλη, όπως στις περιπτώσεις οστεοαρθρίτιδας του ισχίου. Η ολική αρθροπλαστική διενεργείται όταν ο ασθενής με το υποκεφαλικό κάταγμα ισχίου είναι νεότερος των 70 ετών, ή όταν συνυπάρχει σοβαρού βαθμού αρθρίτιδα του ισχίου.
Τα τελευταία χρόνια η επέμβaση της αρθροπλαστικής του ισχίου γίνεται με τη μέθοδο της ελάχιστα παρεμβατικής χειρουργικής (AMIS), τεχνική που προσφέρει ταχύτερη και πιο ανώδυνη κινητοποίηση του ασθενούς, μειώνοντας σημαντικά το χρόνο νοσηλείας, καθώς και τις ανάγκες για μετάγγιση αίματος (βλέπε άρθρο: αρρθοπλαστική AMIS).
Η λήψη απόφασης για τη μέθοδο αντιμετώπισης που θα χρησιμοποιηθεί εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως είναι η βιολογική ηλικία του ασθενούς, το επίπεδο δραστηριοτήτων πριν από το κάταγμα, η παρουσία ή όχι οστεοαρθρίτιδας, η διανοητική του κατάσταση, οι συνυπάρχουσες παθήσεις και φυσικά τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του κατάγματος.

Διατροχαντήρια κατάγματα
Τα κατάγματα αυτά σχετίζονται γενικότερα με μικρότερα ποσοστά επιπλοκών, λόγω της πλούσιας αιμάτωσης της περιοχής και της ταχύτερης διαδικασίας πώρωσης τουΑντιμετώπιση διατροχαντηρίου κατάγματος με Gamma-Nail κατάγματος. Έτσι, τα ποσοστά ψευδάρθρωσης του κατάγματος και οστεονέκρωσης της μηριαίας κεφαλής είναι εξαιρετικά χαμηλά, με συνέπεια να διατηρείται η βιολογική κεφαλή του μηριαίου και η φυσιολογική λειτουργία της άρθρωσης. Η θεραπεία εκλογής για τα κατάγματα αυτά είναι η εσωτερική οστεοσύνθεση. Παλαιότερα χρησιμοποιούνταν γωνιώδεις πλάκες με ανοικτές προσπελάσεις και μεγαλύτερο διεγχειρητικό χρόνο και τραύμα. Η σύγχρονη τεχνική είναι η κλειστή ανάταξη και η οστεοσύνθεση με ήλους τελευταίας γενιάς τύπου G-Nail (Gamma-nail, από το ελληνικό γράμμα “Γ”), επέμβαση η οποία συνήθως διαρκεί μισή ώρα, ελαχιστοποιεί τις απώλεις αίματος, το χρόνο αναισθησίας και το χειρουργικό τραύμα (διπλανή εικόνα). Χρειάζονται 3 μικρές τομές στο δέρμα, συνολικού μήκους 4-5 εκατοστών και συνήθως ο ασθενής είναι ικανός να βαδίσει με περιπατητήρα (το γνωστό μας “π”) από την επομένη του χειρουργείου. Μετά την 4η εβδομάδα συνήθως οι ασθενείς βαδίζουν ελεύθερα, ενώ αναμένεται να επιστρέψουν στις προγενέστερες δραστηριότητές τους στους 2-3 μήνες μετεγχειρητικά.

Υπάρχει συντηρητική αντιμετώπιση στα κατάγματα του ισχίου;
Η συντηρητική αντιμετώπιση υπήρξε σε προηγούμενες δεκαετίες μια από τις θεραπευτικές επιλογές, σε περιπτώσεις που η γενική κατάσταση του ασθενούς δεν επέτρεπε μια χειρουργική επέμβαση. Την τελευταία 20ετία στη διεθνή βιβλιογραφία δεν αναφέρεται η συντηρητική αντιμετώπιση των καταγμάτων ισχίου.
Οι εξελίξεις των υλικών και των τεχνικών στη σύγχρονη Ορθοπαιδική σε συνδυασμό με τις εξελίξεις στην αναισθησιολογία, έχουν αποκλείσει τη συντηρητική αντιμετώπιση των καταγμάτων αυτών. Σε αναδρομική μελέτη το 1992, επί 1400 ασθενών με κάταγμα του ισχίου, διαπιστώθηκε 30% θνητότητα σε 1 χρόνο στις περιπτώσεις συντηρητικής αντιμετώπισης (κλινοστατισμός) για μη παρεκτοπισμένα κατάγματα, ενώ το ποσοστό θνητότητας εκτινάσσεται στο 90% για τα παρεκτοπισμένα κατάγματα. Η πνευμονία, τα έλκη κατάκλισης, οι θρομβώσεις και η πνευμονική εμβολή ήταν οι πιο συχνές αιτίες θανάτου για αυτούς τους ασθενείς. Σε αντίθεση, η χειρουργική αντιμετώπιση με τη γρήγορη κινητοποίηση του ασθενούς, δίνουν τη δυνατότητα αποφυγής όλων των προαναφερθεισών επιπλοκών, που σχετίζονται με τον παρατεταμένο κλινοστατισμό του (συνήθως) ηλικιωμένου ασθενούς.

Συμπερασματικά, θα λέγαμε ότι τα κατάγματα ισχίου ήταν, είναι και θα είναι ένα μείζον ορθοπαιδικό πρόβλημα, με τεράστιες κοινωνικο-οικονομικές επιπτώσεις. Οι σύγχρονες τεχνικές, σε συνδυασμό με τη ραγδαία εξέλιξη της επιστήμης της Ορθοπαιδικής και της Αναισθησιολογίας, αλλά και των μεθόδων αποκατάστασης, έχουν αναστρέψει σε ικανοποιητικό βαθμό τη δραματική πορεία των προηγουμένων δεκαετιών, με αποτέλεσμα το «πέσιμο» των ηλικιωμένων να μην αποτελεί αιτία θανάτου…