Διάστρεμμα ποδοκνημικής

Η αυξανόμενη ενασχόληση με αθλητικές δραστηριότητες έχει οδηγήσει τα τελευταία χρόνια σε αύξηση των τραυματισμών της ποδοκνημικής άρθρωσης,Ανατομικά στοιχεία ποδοκνημικής του «αστραγάλου», όπως συνηθίζεται να λέγεται. Συνήθως η κάκωση αυτή περιορίζεται σε τραυματισμό μόνο των συνδέσμων, των στοιχείων, δηλαδή, που σταθεροποιούν τα οστά μεταξύ τους, οπότε αποκαλείται «διάστρεμμα». Σπανιότερα συνυπάρχει και κάταγμα, οπότε πρόκειται για πιο σύνθετη κάκωση. Υπολογίζεται ότι το 60% των αθλητών θα υποστούν τουλάχιστον μία φορά διάστρεμμα της ποδοκνημικής. Όμως, παρά την υψηλή συχνότητα αυτού του τραυματισμού, πολύ συχνά η αντιμετώπιση είναι λανθασμένη και ο τραυματισμός υποτιμάται, τόσο από τους ασθενείς, όσο και από το ιατρικό προσωπικό, με αποτέλεσμα τη μακροχρόνια ταλαιπωρία του τραυματία.
Το διάστρεμμα της ποδοκνημικής είναι ο συχνότερος τραυματισμός του ανθρωπίνου σώματος. Προκαλείται συνήθως όταν ο άκρος πόδας υποστεί βίαιη στροφή προς τα μέσα ή προς τα έξω και συμβαίνει συχνά κατά τον αθλητισμό (μπάσκετ, ποδόσφαιρο), ή κατά το στραβοπάτημα σε σκάλα ή σε κάποιο πεζοδρόμιο (διπλανή εικόνα).Ο συνήθης μηχανισμός διαστρέμματος


Ανάλογα με τη βαρύτητά τους τα διαστρέμματα ταξινομούνται σε 3 κατηγορίες:
1ου βαθμού: ελαφριά κάκωση με διάταση των συνδέσμων
2ου βαθμού: σοβαρότερος τραυματισμός με μερική ρήξη (σχίσιμο) των συνδέσμων
3ου βαθμού: ο πιο σοβαρός τραυματισμός, με πλήρη ρήξη ενός ή περισσοτέρων συνδέσμων.

Κλινική Εικόνα διαστρέμματος: 
Ποικίλλει ανάλογα με τη βαρύτητα της κάκωσης και το χρονικό διάστημα που πέρασε από τον τραυματισμό. Η πιο απλή περίπτωση διαστρέμματος είναι να «γυρίσει»  το πόδι ελαφρά κατά το περπάτημα, αλλά ο τρυματισμός είναι ελαφρύς και ο πάσχων συνεχίζει τη δραστηριότητά του, με ελαφρά ενοχλήματα. Στα διαστρέμματα 2ου βαθμού συνήθως ο τραυματίας είναι ικανός να βαδίσει για λίγα μέτρα πονώντας, αλλά την επόμενη μέρα συνήθως χειροτερεύει και ζητάει ιατρική βοήθεια. Στις βαρύτερες περιπτώσεις ο τραυματίας είναι αδύνατο να περπατήσει και η κλινική εικόνα συνοδεύεται από πόνο, οίδημα (πρήξιμο), αιμάτωμα  και αδυναμία κίνησης της άρθρωσης.

Διάγνωση
Τα διαστρέμματα 1ου βαθμού είναι πολύ ελαφρά και συνήθως δεν καταλήγουν στον Ορθοπαιδικό. Στις σοβαρότερες κακώσεις 2ου βαθμού και οπωσδήποτε στα διαστρέμματα 3ου βαθμού απαιτείται ακτινολογικός έλεγχος για τον αποκλεισμόΟστεοχόνδρινο κάταγμα αστραγάλου μετά από διάστρεμμα καταγμάτων, ή για τον εντοπισμό οστεοχόνδρινων καταγμάτων (διπλανή εικόνα). Συνήθως διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας δεν είναι απαραίτητη από την αρχή, εκτός εάν αντιμετωπίζουμε αθλητή επαγγελματικού επιπέδου. Στην ψηλάφηση υπάρχει έντονη ευαισθησία στην κατανομή του τραυματισμένου συνδέσμου.

Αντιμετώπιση
Η αρχική αντιμετώπιση την ώρα του τραυματισμού είναι πολύ σημαντική για τη θεραπεία και το τελικό αποτέλεσμα. Στα διαστρέμματα 1ου βαθμού συνήθως επαρκεί:
-η απλή επίδεση,
-παγοθεραπεία,
-ανάπαυση του σκέλους για λίγες ημέρες,
-περιορισμός των κινήσεων για 7-10 ημέρες είναι αρκετός, ώστε ο ασθενής να είναι έτοιμος να επιστρέψει σε πλήρη αθλητική δραστηριότητα.
Στα διαστρέμματα 2ου βαθμού χρειάζεται περισσότερη προσοχή.
-Προσεκτική επίδεση για 7-10 ημέρες,
-ανάρροπη θέση (δηλαδή το πόδι ψηλά, στο ύψος της καρδιάς)
-μερική αποφόρτιση του σκέλους (βάδιση με 1 ή 2 πατερίτσες) για 10-15 ημέρες είναι απαραίτητη για να ξεκουραστεί η τραυματισμένη άρθρωση. Ακολουθεί προοδευτική φόρτιση του σκέλους με σκοπό τη σταδιακή επάνοδο στις καθημερινές δραστηριότητες, χρησιμοποιώντας ειδικούς κηδεμόνες σταθεροποίησης της άρθρωσης
-φυσικοθεραπεία.
Η επιστροφή σε αθλητικές δραστηριότητες συνήθως επιτρέπεται μετά τις 20-30 ημέρες.

Στα βαρύτερα διαστρέμματα (3ου βαθμού) χρειάζεται επιπροσθέτως χρήση κηδεμόνα ακινητοποίησης της άρθρωσης για  15-20 ημέρες, 2 πατερίτσες και σταδιακή φόρτιση του σκέλους μετά την 20ή ημέρα. Απαραίτητη είναι η φυσικοθεραπεία μετά τη δεύτερη εβδομάδα, καθώς και η προοδευτική ενδυνάμωση με ασκήσεις ισορροπίας και ιδιοδεκτικότητας. Η επιστροφή σε ελαφρύ τρέξιμο και εν συνεχεία σε αθλητικές δραστηριότητες καθυστερεί και μετατίθεται μετά την 45η-60η ημέρα.
Ευαισθησία και κάποιες ακαθόριστες ενοχλήσεις στην ποδοκνημική μπορεί να υπάρχουν για αρκετούς μήνες, ακόμα και ένα χρόνο, μετά από βαρύ διάστρεμμα.Τυπική εικόνα διαστρέμματος β'-γ' βαθμού
Τη δεκαετία του 1980 υπήρξε μια τάση να αντιμετωπίζονται χειρουργικά τα διαστρέμματα 3ου βαθμού, με ανοικτή συρραφή των τραυματισμένων συνδέσμων. Απεδείχθη με εργασίες ότι η χειρουργική θεραπεία δεν υπερτερούσε έναντι της συντηρητικής, γι’αυτό και περιορίστηκε μόνο σε πολύ σπάνιες ενδείξεις.
Παρά την ορθή αντιμετώπιση, υπάρχουν περιπτώσεις κατά τις οποίες ο αθλητής ακόμα και μετάΜηχανισμός πρόκλησης οστεοχόνδρινου κατάγματος αστραγάλου στο διάστρεμμα από διάστημα 2-3 μηνών συνεχίζει να πονάει έντονα. Εάν δεν έχει προηγηθεί έλεγχος με μαγνητική τομογραφία, τότε αυτός είναι επιβεβλημένος, ώστε να απεικονισθεί πιθανό οστεοχόνδρινο κάταγμα, μικρό, δηλαδή, τεμάχιο οστού με χόνδρο, που έχει αποσπασθεί κατά τον τραυματισμό, συνήθως από τον αστράγαλο. Στις περιπτώσεις αυτές απαιτείται διενέργεια αρθροσκόπησης της ποδοκνημικής, δηλαδή επέμβασης που γίνεται μέσα από δύο οπές δέρματος με χρήση κάμερας (αρθροσκοπίου). Έτσι, είτε αφαιρείται το τεμαχίδιο, είτε επανακαθηλώνεται, εάν αυτό είναι δυνατό.
Υποτροπιάζοντα, ή πλημμελώς αντιμετωπισθέντα βαριά διαστρέμματα ποδοκνημικής μπορεί να οδηγήσουν σε αστάθεια της άρθρωσης, με συνέπεια ο ασθενής να μη μπορεί να βαδίσει χωρίς να του γυρίζει το πόδι, ακόμα και σε ίσιο έδαφος. Κηδεμόνες αποκατάστασης κακώσεων ποδοκνημικήςΣτις περιπτώσεις αυτές συνιστάται προσεκτική κλινική εξέταση και πιθανότατα χειρουργική αντιμετώπιση για ανακατασκευή των συνδέσμων και ανάκτηση της σταθερότητας της άρθρωσης.

Συμπερασματικά, τα διαστρέμματα της ποδοκνημικής είναι ο πιο συχνός τραυματισμός του αθλούμενου πληθυσμού. Η σωστή κλινική εκτίμηση και η εξατομικευμένη θεραπεία (συνήθως συντηρητική) εξασφαλίζουν γρήγορη επάνοδο στις αθλητικές δραστηριότητες και άριστο λειτουργικό αποτέλεσμα.